Услуги ОМС

Полис обязательного медицинского страхования позволяет его владельцу получить большинство услуг в учреждениях здравоохранения совершенно бесплатно. Перечень процедур довольно широкий и зависит от возраста, пола и диагноза пациента. Любой гражданин РФ имеет право пройти диспансеризацию, а отдельные группы населения могут рассчитывать на льготы и скидки от государства. Многие люди не используют все возможности программы и ограничиваются только оформлением больничного листа у терапевта или вызовом службы скорой помощи. Рассмотрим подробнее основные преимущества, предоставляемые участникам программы ОМС.

Виды бесплатной медицинской помощи

Существует четыре разновидности медицинской помощи, доступной по ОМС. Каждая имеет свою специфику и место оказания.

Первичная медико-санитарная помощь – это основа, первичное звено. Самый простой пример – амбулаторное лечение в поликлинике или на дневном стационаре.

Специализированная медпомощь оказывается в стационаре. В нее входит профилактика, диагностика и лечение болезней или состояний человека, требующих госпитализации, применения специфических методов. Сюда же относится последующая реабилитация больного.

Высокотехнологичная медицинская помощь характеризуется использованием инновационных, ресурсоемких или уникальных способов лечения:

  • клеточных или информационных технологий;
  • робототехники;
  • генной инженерии.

Стационарное лечение необходимо лицам при обострении хронического заболевания, в ситуациях, требующих немедленной госпитализации и необходимости постоянного врачебного наблюдения, а также беременным и недавно родившим женщинам с выявленной патологией.

Скорая медицинская помощь экстренно оказывается пострадавшему вне медицинских учреждений, а также в амбулаторных или стационарных условиях в неотложной форме. К ней прибегают при заболеваниях, травмах, отравлениях, несчастных случаях и состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Если есть угроза жизни пострадавшего лица, отсутствие документов не может быть поводом для отказа врачей в помощи.

Паллиативная медицинская помощь оказывается тяжелобольным, часто неизлечимым гражданам, с целью максимально улучшить их качество жизни, создать комфортные условия для самого пациента и членов его семьи.

Включает в себя:

  • медицинские процедуры;
  • обезболивание с применением лекарственных препаратов, в том числе и сильнодействующих или наркотических;
  • уход за тяжелобольными.

Оперативные вмешательства, выполняемые по полису ОМС

Хирургическое лечение осуществляется только по назначению врача. Перечень возможных методов довольно широк. Рассмотрим самые часто-применяемые из них в различных областях медицины.

Офтальмология

Показаниями к оперативному лечению заболеваний глаз могут служить такие патологии, как отслойка сетчатки, катаракта, глаукома, косоглазие у ребенка и другие отклонения, сильно снижающие зрительную функцию.

Соответственно, хирургическое лечение часто направлено на:

удаление помутневшего хрусталика и имплантацию вместо него интраокулярной линзы;

создание дополнительных путей оттока жидкости в глазу и нормализацию ВГД;

пластику глазных мышц;

восстановление правильной анатомии и функции при повреждениях или травмах органа.

В офтальмологии широко применяется также лечение лазером и другие высокотехнологичные методы.

Оториноларингология

Оперирующим ЛОР врачам часто приходится проводить пластику искривленной носовой перегородки, тонзиллэктомию, аденотомию. Подобные вмешательства оправданы только в случаях проблем с дыханием, частых ОРВИ, аномального храпа во время сна, потери обоняния и других выраженных нарушения, снижающих качество жизни.

Травматология и ортопедия

Бесплатно по полису ОМС можно заменить тазобедренный, коленный, локтевой или плечевой сустав с использованием современных протезов. Врачи окажут также помощь при травмах и несчастных случаях. Хирургически успешно справляются с переломами, разрывами тканей и внутренних органов. Важное место в лечении заболеваний костей и суставов занимает послеоперационная реабилитация пациентов.

Хирургия внутренних органов

В рамках программы возможно полное или частичное удаление отдельных органов при их заболевании, реконструктивные пластические операции. Обычно к ним прибегают при острых, угрожающих жизни состояниях или когда терапевтические методы лечения не приносят эффекта.

Сосудистая хирургия и нейрохирургия

На сосудах чаще всего выполняются реконструктивные пластические операции, направленные на восстановления кровоснабжения питаемых ими органов.

Отдельно стоит выделить вмешательства на головном мозге и позвоночнике. Часто требуется длительная реабилитация для восстановления после них.

Акушерство и гинекология

Если имеются соответствующие показания, роженицам выполняют кесарево сечение. При возникновении осложнений врач сделает все необходимое, чтобы остановить кровотечение и сохранить жизнь женщины. Программа ОМС также предусматривает бесплатное лечение большинства заболеваний репродуктивной системы.

Диагностические мероприятия в рамках программы ОМС

Для постановки диагноза и назначения лечения очень важна подробная диагностика заболевания. Одного лишь сбора жалоб и осмотра врача бывает недостаточно, приходится прибегать к инструментальным и лабораторным методам исследования.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Определить, какие лабораторные исследования требуются человеку, может только врач. Специалист назначит анализы, выполняемые в этой же клинике. При отсутствии технической возможности для проведения соответствующих тестов пациенту дадут направление в другое учреждение здравоохранения.

Исследования, которые можно пройти бесплатно по полису ОМС, можно разделить на две группы. Общеклиническая группа включает анализ:

  • кала на наличие крови, гельминтов, патологических изменений желудочно-кишечного тракта;
  • мокроты;
  • синовиальной жидкости;
  • крови на возбудителя малярии или выявления феномена клеток красной волчанки;
  • отделений уретры и простаты;
  • выделений из женских половых органов.

В клиническую группу лабораторных исследований входят анализы крови:

  • общий, простой или развернутый;
  • на количество форменных элементов – тромбоцитов, ретикулоцитов, мононуклеаров;
  • исследование базофильной зернистости эритроцитов;
  • определение уровня гемоглобина в плазме.

Также можно сделать анализы мочи:

  • общий;
  • по Зимницкому;
  • по Нечипоренко;
  • на белок Бенс-Джонса;
  • на кровь;
  • определение белка в суточной моче;
  • на электролиты – кальций, калий, натрий, фосфор;
  • на микрофилярии;
  • определение альфа-амилазы.

Инструментальные исследования

Выполняются с использованием специального медицинского оборудования работниками среднего медперсонала или докторами. Полученные результаты не являются диагнозом, а служат лишь подспорьем в его постановке лечащему врачу.

  • ЭКГ и ЭхоКГ;
  • ЭЭГ;
  • УЗИ щитовидной или молочных желез, органов брюшной полости, малого таза;
  • ФГДС;
  • измерение артериального и внутриглазного давления;
  • маммография;
  • флюорография;
  • рентген;
  • магнитно-резонансная и спиральная КТ;
  • рефрактометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия глаза, определение поля зрения;
  • биопсия.

Новорожденные также имеют право на неонатальный скрининг пяти наследственных заболеваний, а дети первого года жизни – на аудиологический скрининг.

Диспансеризация и профосмотры граждан

Отдельные участники программы ОМС старше 18 лет имеют право на бесплатный медицинский осмотр, в том числе в рамках диспансеризации. Это работающие и неработающие граждане трудоспособного возраста, учащиеся очной формы обучения. Несовершеннолетние также могут обследоваться в связи с занятиями физкультурой или спортом.

Лица до 39 лет проходят диспансеризацию раз в три года, старше 40 лет – ежегодно. Работающие граждане имеют право на оплачиваемый выходной в день обследования.

В зависимости от возраста пациента на первом этапе диспансеризации участнику программы ОМС могут быть рекомендованы:

  • заполнение личной анкеты;
  • расчет индекса массы тела;
  • измерение АД;
  • сдача анализов крови на уровень глюкозы, холестерин;
  • электрокардиография;
  • замер внутриглазного давления;
  • флюорография органов грудной клетки;
  • исследование кала на скрытую кровь;
  • определение относительного или абсолютного сердечно-сосудистого риска;
  • для женщин – маммография и общий осмотр у гинеколога;
  • для мужчин – определение уровня простатспецифического антигена и посещение уролога.

Далее, по результатам этих исследований врач может начать второй этап диспансеризации:

  • рентгенография и КТ легких;
  • ФГДС;
  • ректороманоскопия;
  • эндоскопическое исследование толстого кишечника.

Бесплатная стоматологическая помощь, оказываемая по медицинскому полису

Среди как взрослых, так и детей, мало кому удается избежать посещения зубного врача. Лечение зубов и десен в частных клиниках довольно дорогостоящее. К счастью, владельцы полисов ОМС могут получить многие стоматологические услуги совершенно бесплатно. К ним относятся:

  • осмотр и консультация специалиста;
  • удаление зубного камня;
  • лечение кариеса и других стоматологических заболеваний, пломбирование;
  • услуги пародонтолога, лечение болезней десен;
  • рентгенография;
  • удаление зубов;
  • челюстная травматология – вправление вывихов и подвывихов;
  • проведение операций в полости рта;
  • физиотерапия – гидромассаж, ультразвук и другие процедуры;
  • чистка зубного канала;
  • подготовка к протезированию.

Дети имеют право также на такие бесплатные манипуляции, как:

  • серебрение зубной поверхности;
  • насыщение истонченной эмали минеральными веществами;
  • постановку специальных пластин для исправления прикуса.

Во время лечения стоматологом могут быть использованы расходные материалы и лекарства отечественного производства:

  • силикатный, стеклоиномерный и фосфат-цемент для пломбирования;
  • медикаменты, например, мышьяк;
  • антисептические средства;
  • препараты для анестезии;
  • перевязочный материал;
  • рентгеновская пленка;
  • пасты для полировки зубов;
  • щетки, иглы.

По показаниям стоматолог пациенту может рекомендовать импортный, более качественный пломбировочный материал или обезболивающие средства, не входящие в список ОМС, но за них придется заплатить. Застрахованное лицо имеет право отказаться и воспользоваться тем, что предлагает государство.

Протезирование пока недоступно всем желающим в рамках программы ОМС. Однако,  отдельные категории граждан имеют право сделать его бесплатно или с приличной скидкой. Это участники боевых действий, ветераны и люди пенсионного возраста.

Услуги эстетической стоматологии, отбеливание и инновационная чистка зубов, также остаются платными.

ЭКО для женщин по квоте

Экстракорпоральное оплодотворение по ОМС делается, если поставлен официальный диагноз бесплодие, длящееся не менее одного года. Невозможность зачать ребенка может быть обусловлена разными заболеваниями, и, к сожалению, не при всех из них дают квоты на процедуру. Последние выделяются государством в ограниченном количестве на каждый регион, поэтому женщине, а также ее партнеру, придется пройти анализы и обследования. Необходимо доказать, что нет других патологий, препятствующих рождению здорового малыша.

Искусственное оплодотворение может быть выполнено бесплатно застрахованным лицам при:

  • трубно-перитонеальном бесплодии;
  • невозможности зачать, обусловленной гормональными проблемами;
  • бесплодии обоих супругов в паре;
  • бесплодии у женщины по акушерско-гинекологическому анамнезу.

Кроме подтвержденного диагноза, к пациентке существуют и другие требования:

  1. Вес в диапазоне 50-100 кг.
  2. Регулярный менструальный цикл продолжительностью 24-35 дней.
  3. Уровень антимюллерова гормона выше единицы.
  4. Количество антральных фолликулов не менее 4.
  5. Возраст женщины моложе 45-47 лет.

Для получения квоты вначале нужно обратиться к участковому гинекологу или в частную клинику. Специалист проведет осмотр и выдаст направление на необходимые анализы и исследования. С их результатами и окончательным диагнозом пациентку отправят к окружному гинекологу. Решение о постановке в очередь на ЭКО принимается коллегиально специальной комиссией в течение 2-3 недель, в сложных случаях до трех месяцев.

Перечень услуг, доступных по полису ОМС в рамках ЭКО, выглядит следующим образом:

  1. Стимуляция суперовуляции.
  2. Пункция яичников для извлечения женских половых клеток.
  3. Искусственное оплодотворение ооцитов с помощью суспензии сперматозоидов.
  4. При мужском бесплодии отбор наиболее активного сперматозоида и его прямое введение в яйцеклетку.
  5. Культивация эмбрионов.
  6. Подсадка эмбриона в полость матки.
  7. Криоконсервация эмбрионов, ооцитов и сперматозоидов.
  8. Хранение биоматериала в криобанке на протяжении месяца.

Пока недоступным остается бесплатное выполнение генетического исследования эмбрионов перед подсадкой. Также нельзя воспользоваться услугами суррогатной матери, взять биопсию яичника и применить донорский материал.

Какие льготы предоставляются участникам программы ОМС

На сегодняшний день многие услуги остаются платными и не входят в список доступных по полису ОМС. Но отдельные группы населения имеют право получить их с хорошей скидкой или компенсировать потраченные деньги.

Пенсионерам

Пожилым людям предоставляются скидки на медикаменты, зубные протезы, санаторно-курортное лечение.

Многодетным семьям

Родители, воспитывающие трех и более детей, могут рассчитывать на:

  • бесплатную выдачу лекарственных препаратов по рецепту врача до достижения ребенком возраста шести лет;
  • обслуживание в учреждениях здравоохранения без очереди;
  • путевки в санатории;
  • безвозмездное получение витаминов.

Инвалидам и участникам ВОВ

Перечень льготных процедур для людей с ограниченными возможностями зависит от установленной группы инвалидности. У участников военных действий список доступных услуг по ОМС отличается исходя из места службы и условий содержания.

Сиротам

Дети, оставшиеся без родителей, вправе получать бесплатные лекарства до 23 лет. Также им предоставляется от государства лечение в санаториях, поездки в лагеря и дома отдыха, но лишь по показаниям врача.

Услуги, недоступные по полису ОМС

В рамках программы обязательного медицинского страхования можно получить медицинскую помощь бесплатно, но список доступных процедур ограничен. Некоторые услуги не вошли в него по разным причинам – мало востребованы, слишком дороги, не так уж необходимы.  Например, по страховому полису нельзя:

  • посетить косметолога;
  • поставить зубные протезы;
  • съездить в санаторий;
  • получить медицинскую помощь на дому, если нет ограничений в передвижении по состоянию здоровья;
  • ставить уколы вакцин, не входящих в госпрограмму;
  • пройти обследование без направления врача;
  • обращаться к гомеопатам и специалистам нетрадиционной медицины;
  • самовольно приобретать медикаменты или медицинскую аппаратуру;
  • по желанию получить палату повышенной комфортности, телевизор, индивидуальный уход или особое питание;
  • провести экспертизу, медицинское освидетельствование.

 

Куда обратиться для защиты своих прав

Иногда застрахованные лица сталкиваются с проблемами при получении услуг по полису ОМС. Любой гражданин РФ имеет право на:

  • оказание бесплатной медицинской помощи надлежащего качества;
  • получение экстренной помощи и оперативное лечение при угрозе жизни или здоровью;
  • свободу в выборе компании страховщика, лечащего врача, учреждения здравоохранения и, по возможности, методов лечения.

Фонд обязательного медицинского страхования

Если права застрахованного гражданина нарушены, то он может обратиться в Федеральный фонд для защиты. Представители ФФОМС обязаны выявить нарушение, устранить его, а также наказать лицо, совершившее проступок.

Телефон горячей линии

Для быстрого решения проблем гражданин может также позвонить по телефону: +7 (499) 973-31-86. Чтобы подтвердить факт отказа в бесплатном обслуживании, с врача, нарушившего законодательство, стоит взять расписку.

Возврат денежных средств

Если по какой-то причине медицинские услуги, предоставляемые по полису ОМС, были выполнены платно, то потраченные деньги можно вернуть. Существует два способа для этого:

  1. Обратиться с заявлением к руководителю медицинского учреждения, для возврата потраченных денег. Необходимо предварительно собрать чеки и сделать копии договоров об оказании платных медицинских услуг.
  2. Обратиться с теми же документами в свою страховую компанию. После проверки средства поступят на указанный в заявлении счет.

Налоговый вычет

Деньги за проведение платного лечения можно вернуть в объеме 13%. При этом максимальный размер выплаты не должен превышать 15,6 тысяч рублей.  Для возврата средств необходимо заполнить налоговую декларацию по форме 3-НДФЛ и подать ее в органы налоговой службы.