Обязательное медицинское страхование

Одним из важнейших условий социальной защиты населения нашей страны является обеспечение граждан качественной, доступной медицинской помощью. Своевременно получить врачебное вмешательство возможно благодаря системе обязательного медицинского страхования. Это комплекс мероприятий по охране здоровья, безвозмездного предоставления медицинских услуг в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактики заболеваний. Подтвердить свое право на гарантированное обслуживание в учреждениях здравоохранения можно с помощью соответствующего документа – полиса ОМС.

Кто оплачивает услуги здравоохранения для граждан

Лечебные учреждения, оказавшие медицинскую помощь гражданину, получают компенсацию потраченных средств через страховую Компанию из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Деньги в ФФОМС поступают из следующих источников:

регулярные взносы работодателей за каждого из работников;
фиксированные платежи от предпринимателей и самозанятых лиц;
поступления из региональных бюджетов за неработающих граждан.

Базовая программа утверждается правительством нашей страны снова и снова каждый год. Она содержит виды, условия предоставления медицинской помощи, список заболеваний и состояний, лечение которых осуществляется по полису обязательного медицинского страхования. Основной перечень может дополняться и расширяться в разных субъектах РФ в соответствии с Территориальной программой.

Полис обязательного медицинского страхования

Полис ОМС — документ, подтверждающий, что у владельца есть страховка. Он может выглядеть по-разному в зависимости от даты получения, но перечень услуг одинаков для каждого из видов.

Ранее 2011 года застрахованным лицам выдавался полис ОМС «старого» образца – зеленый бланк формата А5 с пластиковым покрытием.
Полис ОМС единого образца бывает бумажный и электронный. Первый – это бланк формата А5 голубого цвета. Более современный и удобный документ – пластиковая карта с микрочипом, содержащим данные о владельце.

Узнать более подробную информацию о полисе медицинского страхования и найти ответы на основные вопросы про этот документ можно в соответствующем разделе «О полисе».

Как получить страховку

Получить полис вправе любой гражданин РФ, за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц, а также иностранцы или беженцы. Для этого необходимо выбрать страховую Компанию из списка ТФОМС и подать заявление при личном обращении или дистанционным способом. Заранее нужно подготовить, а затем предъявить определенный пакет документов. Обычно это паспорт и СНИЛС. Для детей и иностранных граждан список требуемых бумаг несколько шире. Процедура оформления всегда бесплатна.

В момент обращения заявителю выдается временное свидетельство ОМС, предоставляющая все те же права, что и основной документ. О готовности последнего страхователь сообщает по телефону, после чего его можно прийти и забрать.

Детально ознакомиться с порядком подачи документов на получение полиса ОМС можно в разделе «Получение».

Замена полиса ОМС

Полис ОМС действует бессрочно на всей территории России. Тем не менее бывают ситуации, когда документ необходимо переоформить:

Смена паспортных данных владельца. Чаще всего граждане обращаются при изменении фамилии. На подачу соответствующего заявления человеку дается один месяц после получения нового документа, удостоверяющего личность.
Не чаще одного раза за год гражданин вправе сменить страховую Компанию. В данном случае также выдадут другой полис ОМС.
Опечатки и ошибки в документах – не такая уж редкость. При этом необходимо получить новую страховку с исправленными данными.
Любой документ со временем подвергается износу, может быть случайно испорчен или даже утерян. Более удобен в этом отношении электронный полис единого образца.

Процедура замены полиса мало чем отличается от процесса его первичного получения. Как и где переоформить документ, какие бумаги для этого нужны – можно узнать из раздела «Замена».

Проверка документа на подлинность и действие

У гражданина по ряду причин может оказаться на руках фальшивый или недействительный полис. Проблемы при получении медицинских услуг также возникают с документами старого образца, у которых истек срок действия. Проверить свой полис ОМС можно несколькими способами:

Внимательно осмотрев его. Он должен соответствовать описанию официального образца, без ошибок или опечаток в заполнении. Также документ в зависимости от вида имеет несколько степеней защиты, фактурную поверхность, штрихкод, голографические знаки, печать страховой компании.
Также можно обратиться в отделение федеральной налоговой службы с соответствующим заявлением и дождаться официального ответа.
Проверить полис можно по серии и номеру паспорта гражданина России. Для этого придется обратиться в офис Компании страховщика лично или по телефону.
Наиболее удобный, но, к сожалению, предоставляемый не всеми страховщиками способ проверки – дистанционно, на сайте Компании по идентификационному номеру.
Также услуги по проверке полисов по номеру предлагают различные интернет-ресурсы. Например, сайты вида mgfoms.ru и novofoms.ru.

Если вдруг установлено, что полис оказался фальшивым, необходимо незамедлительно обратиться в полицию. Затем оформить себе новый документ у надежного страховщика. Подробнее в разделе «Проверка».

Услуги ОМС, доступные застрахованным лицам

Ежегодно государством утверждается базовая и территориальная программа гарантий. По страховке доступна первичная медико-санитарная, специализированная, высокотехнологичная и паллиативная медицинская помощь. При неотложных состояниях врачи сделают свою работу даже в отсутствие соответствующей бумаги.

Что входит в базовую программу ОМС

Перечень медицинских услуг, доступных гражданам по страховке, довольно широк. Лечащий врач обычно сам определяет, какие из них необходимы пациенту в зависимости от возраста, пола и заболевания. Для постановки диагноза, а также в рамках профилактического осмотра могут быть назначены инструментальные методы диагностики и лабораторные исследования. Среди них наиболее востребованы ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, измерение артериального и внутриглазного давления, ФГДС, анализы крови и мочи. По показаниям также проводится МРТ или КТ.

Диспансеризация

Одной из важнейших мер профилактики и раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний является диспансеризация граждан. Это комплексное обследование, включающее консультации специалистов, анализы и инструментальные исследования. Пройти его можно с определенной периодичностью и при этом не обязательно иметь какие-либо жалобы или признаки нездоровья. Лица до тридцати девяти лет осматриваются раз в три года, старше сорока лет – ежегодно. Работающие граждане вправе получить оплачиваемый выходной в день обследования.

В зависимости от возраста пациента на первом этапе диспансеризации участнику программы ОМС могут быть рекомендованы:

заполнение личной анкеты;
расчет индекса массы тела;
измерение кровяного давления;
сдача анализов крови на уровень глюкозы, холестерина;
ЭКГ;
замер внутриглазного давления;
флюорография;
исследование кала на скрытую кровь;
определение относительного либо абсолютного сердечно-сосудистого риска;
для женщин – маммография и общий осмотр у гинеколога;
для мужчин – определение количества простатспецифического антигена и посещение уролога.

Далее, по результатам этих исследований врач может начать второй этап диспансеризации:

рентгенография и КТ легких;
ФГДС;
ректороманоскопия;
эндоскопическое исследование толстого кишечника.

Стоматология

Отдельно стоит остановиться на стоматологической помощи. Гражданин вправе пролечить бесплатно по полису ОМС зубы и десны. Более полный перечень доступных услуг включает следующие процедуры:

первичный осмотр и консультация стоматолога;
удаление зубного камня;
лечение кариеса, пломбирование;
услуги пародонтолога, лечение воспалительных заболеваний десен;
рентгенография;
удаление зубов;
вправление вывихов и подвывихов челюстей;
проведение операций в полости рта;
физиотерапия;
чистка зубного канала;
подготовка к протезированию.

Дети имеют право также на такие бесплатные манипуляции, как:

серебрение зубной поверхности;
насыщение истонченной эмали минеральными веществами;
постановку специальных пластин для исправления прикуса.

Во время бесплатного лечения стоматологом могут быть использованы расходные материалы и лекарства только отечественного производства. В некоторых случаях пациенту все же предлагают доплатить за более сильные препараты, но решение остается за ним.

За протезирование, услуги эстетической стоматологии, отбеливание и инновационную чистку зубов придется заплатить, ведь эти манипуляции в рамках ОМС не осуществляются.

Применение репродуктивных технологий

Экстракорпоральное оплодотворение по ОМС делается, если женщина не может зачать в течение года и более. При этом врач-гинеколог должен установить одну из следующих причин такого состояния:

трубно-перитонеальное бесплодие;
невозможности зачать, обусловленная гормональными проблемами;
бесплодие обоих супругов в паре;
бесплодие у женщины по акушерско-гинекологическому анамнезу.

Перед проведением процедуры необходимо сдать определенные анализы и подтвердить отсутствие других серьезных заболеваний, препятствующих рождению здорового малыша.

Льготы от государства

Не все медицинские услуги доступны по полису ОМС бесплатно. Некоторые не включены в этот перечень из-за высокой стоимости, сложности или малой востребованности. Но отдельные категории граждан вправе воспользоваться ими с хорошей скидкой или получить компенсацию потраченных средств. Такие льготы предоставляются пенсионерам, людям с ограниченными возможностями, участникам боевых действий, сиротам, многодетным семьям.

Как регулируется законодательно

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин страны имеет право на получение в государственных и муниципальных поликлиниках или больницах качественной, бесплатной и доступной медицинской помощи, а также охрану здоровья.

В основе системы лежат два федеральных закона:

No 323-ФЗ (ред. от 08.06.2020)«Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
No 326-ФЗ(ред. от 26.07.2019) «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Как защитить свои права

Любой гражданин РФ вправе получить безвозмездно медпомощь надлежащего качества, экстренную лечебную помощь или оперативное вмешательство при жизнеугрожающих состояниях. Также он свободен в выборе компании страховщика, лечащего врача, учреждения здравоохранения и, по возможности, методов лечения.

Чтобы отстоять свою правоту, для начала стоит позвонить на горячую линию страховой компании. Ее телефонный номер указан на самом полисе, звонок бесплатный. В случае, когда права гражданина были действительно ущемлены, он может обратиться в Федеральный фонд ОМС. Сотрудники организации обязаны выявить нарушение, устранить его и наказать виновных.

Не все знают, но деньги даже за проведение платного лечения можно вернуть в объеме 13%. При этом максимальный размер выплаты не должен превышать 15,6 тысячи рублей. Для возврата средств необходимо заполнить декларацию по форме 3-НДФЛ и подать ее в органы налоговой службы.

Если по тем или иным причинам гражданин оплатил услуги, доступные по страховке, он может вернуть потраченные средства полностью. Для этого необходимо подать заявление и предоставить чеки главному врачу или в свою страховую Компанию.